الختان

الختان والتهاب المسالك البولية

هذه الصفحة تفهرس الخلاصات، و النصوص الكاملة، ومواد أخرى عن العلاقة بين الختان و خطر العدوى بامراض التهاب المسالك البولية (UTI).

http://www.cirp.org/library/disease/UTI/

مقــــــــدمة

التهابات المسالك البولية (UTIs) هي الالتهابات البكتيرية في المسالك البولية (الكلى، الحالب، المثانة والإحليل). UTIs ترتبط عادة مع التشوهات الخلقية للجهاز البولي4، 27،31 هذه العدوى يمكن أن تصبح خطيرة إذا لم نلاحظها، ويمكن أحيانا أن تؤدي إلى ضرر دائم في الكلى. ومع ذلك، فإنها عموما تعامل بفعالية بالمضادات الحيوية 4، 14

وقد أثبتت الدراسات على البكتيريا Escherichia coli(الاشريكية القولونية((اي كولي)،ان الرضع ليس لديهم مناعة ضد هذه البكتيريا، ويمكن ان تستعمر الحشفة المختونة للرضع، والأطفال الرضع الذين ازيلت القلفات لهم بالقوة، تمزق الحماية اللصيقة للقضيب بالختان. ورغم أن بكتيريا القولون هو واحد من أكثر البكتيريا على سطح الجلد البشري، وجدت في المستشفيات سلالات خاصة تميل إلى أن تكون خبيثة. معدل وفيات الرضع والفتيات UTIs عموما تنشأ في القولون، في حين أن معدل وفيات الرضع والفتيان ا تأتي من البيئة الخارجية، مما يشير بقوة إلى أن الأولاد اكثر عرضه لمثل هذه الإصابات المبكرة علاجية المنشأ.3 مثل علاجات ضبق القلفة فيما قبل البلوغ والختان حيث يعرضوا الاولاد بالعلاج في المستشفيات إلى سلالات البكتيريا من نوع (إي كولي) التي تسبب امراض التهاب المسالك البولية. 18

وحتى يتسنى للبكتيريا اي كولي الالتصاق بحشفة القضيب في الاطفال الرضع لابد وان تجد لها مدخل يتمثل في اما ارتجاع الجلد الخاص بالقلفة او الختان.8 وهنا الطفل السليم الغير مختون لديه حطين دفاع طبيعيا ليست للطفل المختون مثلهم: preputial العضلة المصرة الحشفية، التي تغلق عندما لايتبول الصبي ؛ ومحمية الصماخ البولي (فتح البولية)، التي كثيرا ما تكون ملتهبة ومفتوحة في ختان الاطفال.8 وبالإضافة إلى ذلك، رطوبة ما تحت الحشفة التي تتضمن انزيم lysosyme، المضاد للبكتيريا. 46 Oligosaccharidesجزيئات سكريدية في البول الرضع الذين يتم رضاعتهم طبيعيا تمنع الالتصاق مسببات الأمراض إلى الانسجة العصبية الظهارية.20

في حالة غياب الموشرات الطبية الموجبة للختان، يصبح من غير الاخلاقي اجراء الطبيب للختان.

الخوف من امراض التهاب المسالك البولية

دكتور. تشارلز غينزبيرغ و جورج مكراكين وقاموا بدراسة لاامراض المسالك البولية على البنين في مستشفى بارك لاند في دالاس. وذكرت ان 95 في المئة من الأولاد في دراستهم لم يكونوا مختونون.4 مستشفى بارك لاند هو مستشفى عمومي للمرضى المعوزين. على الرغم أنه في ذلك الوقت لم يلاحظ، ان المستشفى قامت بعمليات غير العلاجية مثل الختان لحديثي الولادة، 5 ولهذا بقي اغلب مرتديها من السكان الشباب غير مختونون. ملاحظة أن 95 في المئة من الأولاد غير مختونون، تدل على أن مستشفى يارك لاند لم تجري اي عمليات غير علاجية غير ضرورية مثل الختان.

توماس اي ويزويل، الذي كان طبيب اطفال بالجيش الاميركي، عند قراءته لهذه الدراسة ؛ انه تاثر باراء الدراسة عن خطأ الختان والملاحظات الخاصة بامراض المسالك البولية. وفي بحث محدد لاظهار وجود علاقة بين عدم الختان وبين امراض المسالك البولية،قام زيزويل واخرون.بدراسة الرسوم البيانية بأثر رجعي لعدد من الاولاد المولودين المستشفيات العسكرية في الولايات المتحدة.6،10 - 12، 16،24،38 وأفادت التقارير بان الفتيان الغير مختونون لديهم معدل أعلى قليلا من (البكتيريا في البول) من الأولاد المختونون خلال السنة الأولى من الحياة.

ومن النتائج الاحصائية المثيرة لبحث ويزويل، أن الختان تسبب في حدوث "من عشرالي مئة مرة انخفاض في التهابات المسالك البولية في الأولاد المختونون" وكثيرا ما تنقلت هذه النتائج، غير أنها مضللة. في الواقع، امراض المسالك البولية كانت نادرة للغاية، في اي حالة، وباستخدام بيانات ويزويل، من 50 إلى 100 طفل سبختنون الحيلولة دون الاصابة بامراض المسالك البولية لمريض واحد فقط. (باستخدام بيانات احدث من أفضل دراسة متقنة، فإن عدد العمليات غير الضرورية اللازمة لمنع مريض واحد بالامراض المسالك البولية للمستشفى يقفز الـ195).

النتائج التي توصل إلىها ويزويل ولدت قدرا كبيرا من الجدل في ذلك الوقت. فحيث ان الغرلة (القلفة) وهي جهاز حماية، فالواحد لا يتوقع عادة إزالة جهاز صحي للحد من خطرالعدوى.8 ومع ذلك، فإن من الواضح ارتباط القلفة السليمة ببكتيريا البول (وبالتالي امراض التهاب المسالك البولية) و مما دفع الأكاديمية الأميركية لطب الأطفال الـاستعراض الأدلة المتاحة في عام 1989.

بعض النقاط الحقيقية:

•ليتيل وود(1972) وجدت رابطة بين امراض المسالك البولية مع الإصابة الاامومية، وتقص الاكسجين للاجنة قبل الولادة، وارتفاع أو انخفاض الوزن عند الولادة.1 وبزوويل فشل اخذ هذه العوامل المؤثرة الأخرى في الاعتبار، على الرغم من أنها معروفة له.

• وكما أقر في عام 1989 تقرير الوكالة الامريكية لطب الاطفال ان \"هذه الدراسات التي اجريت في مستشفيات الجيش بأثر رجعي بها عيوب في الاسلوب والتصميم، فعلى سبيل المثال، أنها لا تشمل جميع الفتيان المولودين في وقت واحد أو هولاء المرضى الخارجيين، كذلك دراسة السكان قد تأثرت في اساس اختيارالعينة بالتحيز ". علاوة على ذلك، فإن الرضع في جميع الدراسات هم من المرضى وطريحي الفراش بالمستشفي، وهذه العينة لا تمثل الرضع في عموم السكان.

• في استعراضات ويزويل بأثر رجعي لسجلات المستشفيات القديمة، والدي بعض الرضع الغير مختونون قد يكونوا اضطروا لسحب القلفة وكحت ما تحتها. وعملية الارتجاع تلك تنطوي على فصل قسري يدمر هيكلية الدفاع الآلية. وهذا من شأنه أن يسمح لغزوالبكتيريا القولونية حيث أنها لا تستطيع هذا من قبل. ان ادراج الوالدين أصابعهم في القلفة، أو حتى التعامل مع قضيب الطفل، ويمكن أن يعرض الحشفة للبكتيريا في الرضع غير المختونين.

وتنطبق نفس الانتقادات على دراسة اخري لويزويل في وقت لاحق وغيرها من الدراسات الأمريكية عن امراض المسالك البولية في الرضع [دراسة هرتسوغ،روزتشيلي ] وحتى الآن: لم يهتم احد بضمان وجود مجموعة مراقبة للرضع الذين تركت قلفاتهم على حالها.

• ودراسات ويزويل اعتبرت وجود البكتيريا البولية تشخيصا لوجود عدوى أمراض المسالك البولية. ومع ذلك، إيجابية دلائل البكتيريا البولية و فهي وحدها ليست بالضرورة مؤشرا على أعراض عدوى أمراض المسالك البولية التي تتطلب علاج.30 ثمة معدل عدم إيجابية كبيرة في تشخيص عدوى أمراض المسالك البولية اعتمادا على درلائل البكتيريا البولية وحدها.31، 32 هذا الانتقاد موجهة إلى حد ما إلى دراسة ويزويل الثانية.11

• لا توجد معلومات تاريخية عن الرضاعة البديلة و الرضاعة الطبيعية قبل تسجيل الرضع بالمستشفيات. الرضاعة الطبيعية هي وقائية من عدوى أمراض المسالك البولية، والرضاعة البديلة مع الأم قد يكون (انظر أدناه).

• خرائط بيانات المستشفي المستخدمة في الدراسات المرجعية لايمكن الاعتماد علىها ا. في كثير من الأحيان المستشفيات تحذف بيان ان الطفل مختون ام لا من خرائط المواليد. في أتلانتا، اوبراين وجدوا ان الختان سجل بنسبة 84.3 ٪ للاطفال المختونون. ولواستخدمت هذه السجلات في دراسة بأثر رجعي على البكتيريا البولية ستكون غير دقيقة، ثم عدد حالات البكتيريا البولية والتي ذات دلالة إحصائية التي ادعى انها كانت للاطفال غير مختونون، في الواقع، كانوا مختونون. وهذا من شأنه بطبيعة الحال أن يحدث مبالغة في معدل الإصابة في الاطفال الغير مختونون.34

• وقد لوحظ في هذه الدراسات انه الممكن جدا ان استخدام المطهرات الجراحية (لقتل الكائنات الحية المسببة للأمراض أثناء إجراء عملية ختان نفسها) كانت مسؤولة جزئيا عن انخفاض طفيف في لبكتريا البولية. هذا الاحتمال لم يكن في الحسبان في الدراسات.
• الرضاعة الطبيعية قد تم تحديدها في عام 1990s كعامل تخفيض كبير في امكانية حدوث عدوى أمراض المسالك البولية 19 - 21، 35 ولذلك الرضاعة الطبيعية هي عامل التباس رئيسي في أي دراسة لدور الختان في عدوى أمراض المسالك البولية. دراسات ويزويل وجميع الدراسات الاخرى في التاريخ الطبي فشلت في رقابة دور الرضاعة الطبيعية. وقد تلاحظ لجمعية طب الاطفال ان "حالة الرضاعة الطبيعية لم يكنلها قياسات تقييم منتظمة في في دراسات عدوى أمراض المسالك البولية او تقييم حالة الختان " 51

وهناك عدد من الدراسات عن اصابات UTIs بعد الختان، ودور الجراحة في تسهيل الاصابة UTIs، لم تتمكن من التوصية بالختان للاطفال حديثي الولادة، 23،25،36. أقرت عددا من الدراسات الإسرائيلية الأخيرة عن زيادة في معدلات الإصابة بالتهاب المسالك البولية في الفترة التالية لطقوس الختان. 9، 37،39

في دراسة مرجعية، كايابا واخرون. وجد معدل حدوث الاصابة بامراض المسالك البولية في 603 ذكر غير مختون، فوق سن الـ40 عام بالرّغم من ان هذه الدّراسة لم تتركّز على الاصابة بعدوى أمراض المسالك البولية (UTI،) واستنتاج ّ الباحثون إليابانيّون ان: "الوعي بهذه المكتشفات سيزيل الختان الغير ضروريّ في الأولاد.

"فضلا عن ذلك، الدّراسات تبيّن تماما بحسم أنّ عدوى الامراض المسالك البولية UTIs يمكن أن تمنع باقصي مما هي عليه الان. بينما بكتيرايا اي كولي المتوالدة بالمستشفيات يمكنها أن تلتصق إلى الحشفات و يدخلن الإحليل الأولاد المختنونون، والعدوى يمكن مقاومتها بواسطةعدة مقاييس لتعزيز حصانة الرّضيع إلى مثل هذه الكائنات الممرضة:

دور الرضاعة الطبيعية الرئيسي في منع الاصابة بامراض المسالك البولية.

• الرضاعة البديلة تسمح لبكتيريا الام بتكوين مستعمرات بكتيرية في جلد الرضيع والغشاء المخاطي للقضيب ا.الغرلة وباقي الجلد والغشاء المخاطي للرضع على وجه التحديد تكون على اتصال مع جلد الأم الخاص بها مما يسمح بتمرير مباشر لنبيت المناعة وبدء المناعة الطبيعية للطفل. 2 18

وفي الآونة الأخيرة، فلييز وآخرون. قاموا باستعرض المهام المناعية للغرلة.4 هذا اشار إلى أن الغرلة السليمة يمكن أن توفر حماية ضد أمراض المسالك البولية إذالم يحدث اثارة.

الاصابة أمراض المسالك البولية المتكررة. بعض الأطباء يوصي الختان في حالات متكررة من الاصابة بعدوى أمراض المسالك البولية. بيد أنه لا توجد أدلة طبية لدعم هذه التوصية. اصابات UTIs المتكررة مرتبطة بالتشوهات الخلقية ف المسالك البولية. 4 14،27،31،34 مكراكين توصي باجراء فحص بالأشعة و / أوالسونار.4 وبالإضافة إلى ذلك، أكدت دراسة حديثة تشير إلى أن من الفئران مصابة بالبكتيريا الاشريكياية القالونية، هي الكائن الحي المسؤول عن نحو 85 في المئة من الاصابة بعدوى أمراض المسالك البولية، قادرة على حفر أعمق في انسجة الطحال 47أو تشكيل السنفات، 55 وبالتالي تختبئ من المضادات الحيوية 47 الإصابات المتكررة قد يكون فعلا من تكرار الإصابة الأصلية، بدلا من عدوى جديدة من الصعود الأعضاء التناسلية الخارجية. وإذا كانت البكتيريا اللاشريكية القولونية تتصرف بنفس الاسلوب في البشر، فان الختان لن يمنع تكرار هذه الالتهابات.

التشوهات الخلقية في المسالك البولية. مصطلح حالبي مثاني يشير إلى ارتداد البول الارتجاعي من المثانة إلى الحالب أو الكلى. حالبي مثاني هو إعاقة تضييق أو انسداد جزء من المسالك البولية. هذه الأنواع من التشوهات الخلقية من المعروف أن السبب الرئيسي لمعظم عدوى أمراض المسالك البولية، لأنها قد تسمح للمسببات الأمراض إلى تدفق المنبع داخل المسالك البولية. ومن الواضح أن الختان لا يمكن ان يمنع أي مثل هذه الظروف. انظر للاضطرابات المسالك التناسلي البولي في جامعة كولومبيا لمزيد من المعلومات.

مقارنة اصابات عدوى أمراض المسالك البولية في كل من الفتيان والفتيات. صدرت دراسة اسكندنافية مؤخرا ووجدت الدراسة أن الفتيات والفتيان لديهم نفس قابلية الإصابة بعدوى أمراض المسالك البولية في السنة الأولى من الحياة. الفتيات لديهم نسبة أعلى أربع مرات للاصابة بعدوى أمراض المسالك البولية في السنوات الست الأولى من الحياة اكثر الأولاد الغير مختونون. ولم يسجل اي قلق خاص فيما يتعلق بهذا المعدل العالي للإصابة في الفتيات، حتي قدمت عملية جراحية مقترحة للحد من حالات الاصابة بعدوى أمراض المسالك البولية في البنات 50

توصيات معهد الصحة القومي:

المعهد الوطني لأمراض الكلى و المسالك البولية مركز تبادل المعلومات (NKUDIC)، وهي خدمة من المعاهد الوطنية للصحة، وتحتفظ بمجموعة شاملة من الصفحات، تسجل قائمة الأسباب المعروفة لالتهابات المسالك البولية في الكبار والأطفال. NKUDIC لا تشير إلى الختان باعتباره احد اساليب العلاج أو الوقاية من عدوى المسالك البولية.

التغيرات في سياسات الاكديمية الامريكية لطب الاطفال

الاكاديمية الامريكية لطب الاطفال وقد أصدرت بيانين، عندما يقرأن معا، تشكل تغييرا جوهريا في سياسة الاكديمية نحو الوقاية من عدوى أمراض المسالك البولية في الأطفال الرضع. أولا، في 1997، الوكالة ان مجموعة العمل على الرضاعة الطبيعية أوصت بالرضاعة الطبيعية لكونها مفيدة للغاية في منع طائفة واسعة من الأمراض بما فيها عدوى أمراض المسالك البولية.44 الثانية، في عام 1999، والاكديمية لعام 1999 فرقة العمل المعنية الختان: اعلنت التخلي عن موقفها السابق من عام 1989 على أن الختان الختان يمكن أن توفر حماية ضد عدوى أمراض المسالك البولية.52 فرقة العمل لعام 1999 وجدت أن الجزء الأكبر من الدراسات على أمراض المسالك البولية كانت معيبة منهجيا لتقاعسها عن السيطرة للعوامل الالتباس مثل الرضاعة الطبيعية وبين أن لا معنى للاستنتاجات التي يمكن استخلاصها من هذه الدراسات.52 فرقة العمل المعنية الختان لعام 1999 لا يمكن، بالتالي، ان توصيبالختان للحد من عدوى أمراض المسالك البولية (أو أي مرض آخر).

فرقة العمل الاكديمية المعنية لعام 1999 بالختان، ولكن، أن اعلنت أن الرضاعة الطبيعية تنتج ثلاثة أضعاف الحد من تقليل الاصابة بعدوى أمراض المسالك البولية في الأطفال الرضع. فريقان مستقلان من الاكديمية، الفريق العامل على الرضاعة الطبيعية لعام 1999 وفرقة العمل المعنية بالختان، الآن توصي بالرضاعة الطبيعية للحد من حدوث عدوى أمراض المسالك البولية. 44، 52 وكما يشير د. اوتر بيريدج اي دبليو Outerbridge Ew إلى ان الرضاعة الطبيعية هي فعالة جدا في الحد من حدوث عدوى أمراض المسالك البولية في البنات والفتيان على حد سواء.45

أنصار الختان الآن يدعون أن الختان ضروري لمنع عدوى يو تياي، حيث ان عدوى أمراض المسالك البولية يمكن أن تسببالفشل الكلوي ولكن الادلة الجديدة قد دحضت هذا الادعاء.51، 53

الخاتمة

فكرة ان الختان هو مفيد واق ضد المرض قد ووريت الثرى في عام 1999 من جانب فرقة العمل المعنية بالختان والتابعة للاكديمية الامريكية لطب الاطفال 52 وبدلا من ذلك هناك بدائل، صحية، و طبيعية مثل الرضاعة الطبيعية والرضاعة البديلة ويجب يكون لها الافضلية. الرضاعة الطبيعية توفر مجموعة واسعة من الفوائد للأم والطفل على حد سواء. الختان هو الجراحة، وعلى هذا النحو وقد يصاحب ذلك الكثير من المخاطر. وعلاوة على ذلك، الختان يسبب الكثير من الألم، ويستتبع فقدان دائم من الوظيفة الجنسية وضجة كبيرة، وهو ما يثير مسائل أخلاقية خطيرة بشأن الموافقة المسبقة، فالختان ليست العملية التي سيتم تنفيذها باستخفاف.